Отделение сосудистой хирургии
Отделение сосудистой хирургии Клинической больницы "РЖД-МЕДИЦИНА" было создано в 2004 году и занимается консервативным и хирургическим лечением всего спектра сосудистых заболеваний артерий и вен. С вводом в строй ангиографа и открытием эндоваскулярной операционной в 2009 году возможности отделения стали ещё больше. Это позволило нам начать выполнять гибридные операции – одновременное проведение открытых и эндоваскулярных вмешательств при многоэтажном сосудистом поражение артерий конечностей. Первыми на Дальнем Востоке стали использовать для лечения варикозной болезни методику радиочастотной и лазерной аблации (склеивания) вен лазером с длиной волны 1470 Нм. Широко используется специальный инструментарий для выполнения сосудистых операций из мини-доступа, что позволяет значительно сократить время выздоровление и восстановления даже после больших реконструктивных операций на аорте.
В отделении накоплен большой опыт по созданию сосудистого доступа и проведению реконструктивных операций у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе. Благодаря наличию самых современных эндоваскулярных технологий и большого опыта в проведении микрохирургических вмешательств проводится успешное лечение пациентов с сахарным диабетом и поражением артерий нижних конечностей.
Врачи, работающие в отделение, также занимаются научной и преподавательской деятельность на базе Дальневосточного государственного университета, являются кандидатами медицинских наук, проходили обучение и стажировку по отдельным направлениям в лучших клиниках страны и за рубежом. Являются членами Европейского общества сосудистых хирургов и Российского общества флебологов. Современное диагностическое и лечебное оборудование и непрерывное образование сотрудников позволяет предложить пациентам диагностику и лечение сосудистой патологии на самом высоком уровне, не уступая лучшим зарубежным клиникам. При отделении открыт кабинет сосудистого хирурга, где ежедневно проводятся консультации и отбор больных для стационарного обследования и лечения, а также наблюдение за амбулаторными и послеоперационными пациентами.
Основные направления деятельности
Оснащение
Отделение оснащено всем необходимым оборудованием для выполнения полного комплекса обследования сосудистых больных и их лечения на самом современном уровне. Имеется ангиограф «GE INNOVA 4100», несколько ультразвуковых аппаратов экспертного класса «GE Logic 700», «Philips EnVisor», «Acuson 128XP», «Z.One» лазерный флоуметр и ультразвуковой флоуметр для интраоперационных измерений кровотока. В операционных имеются аппараты для малоинвазивного эндоваскулярного лечения варикозной болезни – лазерный аппарат последнего поколения с длиной волны 1470 Нм «Ceralas 15» фирмы BioLitec, аппарат для радиочастотной аблации варикозных вен «VNUS» с одноразовыми электродами VNUS ClosureFAST™. Все сосудистые операции проводятся с использованием увеличительной оптики американской фирмы «Designs for Vision, Inc.», что является обязательным современным требованием к проведению сосудистых операций и обязательной составляющей качества их выполнения.
-
Консервативное и хирургическое лечение варикозной болезни
После консультации, осмотра пациента и обязательного проведения ультразвукового исследования на аппаратах экспертного класса, позволяющих точно оценить степень развития варикоза и объём поражения, врач – флеболог на основании современных требований и международных стандартов лечения подбирает пациенту наиболее оптимальный метод лечения. В начальных стадиях варикозной болезни в нашем отделение впервые на Дальнем Востоке стало использовать методики эндоваскулярного лечения варикоза – радиочастотная аблация (склеивание) вен и лазерная аблация варикозных вен, лазером с длиной волны 1470 Нм. Внутрисосудистая радиочастотная и лазерная аблация или коагуляция - самый современный способ лечения варикозной болезни. На сегодняшний день он является хорошей альтернативой традиционным операциям, направленным на удаление варикозных вен. Обучение данной методике проводилось в Германии.
Преимущества лазерного и радиочастотного лечения:
1. после операции на коже остаётся один или два 5 миллиметровых разреза;
2. отсутствие следов на коже от удалённых варикозных вен;
3. быстрое восстановление - на второй или третий день после операции пациент может выходить на работу;
4. лечение проводится под регионарной анестезией или внутривенным наркозом;
5. практически полное отсутствие болевого синдрома;
6. надёжный лечебный эффект.
В запущенных стадиях варикозной болезни – когда на ногах появляются извитые, варикозно измененные притоки большой или малой подкожной вены, а сам ствол вены становится большим и теряет свой прямолинейный ход используется методика комбинированной сафенэктомии, которая позволяет гарантировать пациенту полное удаление варикозно измененных вен, отсутствие рецидивов заболевания и очень хороший косметический результат.
В далеко зашедших стадиях варикоза, в случае появления венозных трофических язв помимо комбинированной сафенэктомии используется методика эндоскопической диссекции коммуникантных вен. Эта операция с использованием видеоэндоскопической техники, которая широко используются в наше время.
В случае наличия у пациентки ретикулярных вен (диаметром 1-3 мм) и телеангиоэктазий (сосудистых «звёздочек») используется микросклеротерапия. Она заключается в том, что в просвет этих вен вводится специальное лекарство (фибровейн), которое приводит к их склеиванию и постепенному рассасыванию. Проводится данная методика амбулаторно. Длительность процедуры, в зависимости от количества вен, от получаса до часа. После проведения склеротерапии ноги бинтуются эластичным бинтом на 1-2 дня, затем рекомендуется в течение 1-2 недель днём носить компрессионный трикотаж 1-2 класса компрессии. Иногда после склеротерапии по ходу склеенных вен появляются синячки и пигментация кожи, которые проходят в течение 2-4 недель. Процедура не нуждается в обезболивании и имеет хороший и длительный косметический результат.
-
Консервативное и хирургическое лечение тромбоза и тромбофлебита вен
При подозрении на тромбоз вен перед врачом стоит 3 основные задачи:
• Провести тщательное обследование для подтверждения наличия тромбоза и степени его распространения. Оценить риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
• Назначить адекватное лечение для растворения тромба или его удаление хирургическим путём, не допустив развития ТЭЛА.
• Провести обследование пациента для выяснения возможных причин образования тромба, чтобы не допустить его повторное образование в будущем.
В отделении выполняются все три задачи. После осмотра и сбора анамнеза сосудистый хирург, флеболог назначит ультразвуковое дуплексное сканирование вен, который позволит оценить их состояние, измерить диаметр и выявить наличие в них тромба. При необходимости выполняется флебография – в вену вводиться контрастное вещество и под рентгеном изучают анатомию вен и тромбы в них. В случае подтверждения наличия тромбоза пациент обычно госпитализируется в отделение, где проводится лечение антикоагулянтами (препаратами, которые останавливают процесс тромбообразования и приводят к постепенному растворению тромба). Безопасно это делать можно только под наблюдением врача в отделение. Затем пациент должен несколько месяцев принимать варфарин в подобранной дозировке для постепенного растворения тромба, периодически (1 раз в 1-2 недели) контролируя состояние свёртывающей системы крови, сдавая анализ на ПТИ или МНО. В обязательном порядке, для более полного и эффективного растворения тромба, пациент должен носить компрессионный трикотаж на больной конечности.
В случае если у пациента есть опасность тромбоэмболии лёгочной артерии – восходящий тромбофлебит подкожных вен, флотирующая (плавающая) верхушка тромба в глубоких венах, в нашем отделение проводятся операции по удалению таких тромбов и установка временного кава-фильтра.
Под наркозом проводится выделение тромбированной вены, вскрытие её просвета и удаление опасного тромба. Если это восходящий тромбофлебит варикозной вены, то помимо удаления тромбов, проводится перевязка вены в месте её впадения в глубокую венозную систему, чтобы полностью исключить опасность тромбоэмболии в будущем. В случае наличия больших флотирующих (плавающих) тромбов в просвете подвздошных вен возникает реальная опасность развития смертельных тромбоэмболий лёгочной артерии. В этом случае требуется установка в нижнюю полую вену кава-фильтра – специального устройства в виде «зонтика», которое при необходимости задерживает оторвавшиеся тромбы и не допускает их попадание в лёгочную артерию. С другой стороны, длительно стоящий в вене кава-фильтр через несколько месяцев сам может явиться источником тромбообразования, он также может смещаться или повышать венозное давление в нижней полой вене с развитием отёков нижней половины туловища, приводя к инвалидизации пациентов.
В ведущих зарубежных клиниках, уже давно отказались от установки постоянных кава-фильтров, а используются только временные. В нашем отделение, согласно международным стандартам, также проводится установка только временных кава-фильтров, на период подбора антикоагулянтой терапии и надёжной фиксации тромба. Через месяц временный кава-фильтр удаляется. Его установка и удаление проводится эндоваскулярно под местной анестезией через небольшой разрез в надключичной ямке под контролем ангиографа.
-
Консервативное и хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза, тромбоза и тромбангиита артерий нижних и верхних конечностей, лечение критической ишемии
В отделении проводится полное и комплексное обследование пациентов с подозрением на поражение артерий, так как чаще всего эти заболевания имеют мультифокальный характер. Исследуются и оцениваются факторы риска развития атеросклероза. Даются конкретные и взвешенные рекомендации по лечению и предупреждению прогрессирования заболеваний артерий. Для диагностики используется ультразвуковое исследование артерий всех сосудистых бассейнов на аппаратах экспертного класса, которые позволяют в полной мере оценить их состояние и степень поражения. Также используется ультразвуковая допплерография с измерением плече-лодыжечного индекса. Это даёт возможность объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.
В случае подозрения на поражение артерий сердца, после перенесённых инфарктов миокарда и планировании оперативного лечения на аорте и перифиреческих магистральных артериях применяется диагностическая коронароангиография. Данная методика является «золотым стандартом» диагностики и позволяет точно определить локализацию и протяженность патологического процесса. После её проведения, в зависимости от степени и протяжённости поражения, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента метод лечения. Хирургическое лечение заключается в удалении (эндартерэктомия) атеросклеротической бляшки стенозирующей (перекрывающей) просвет артерии или создании обходного пути – шунтировании. При окклюзии или стенозе брюшной аорты или подвздошной артерии выполняется аорто-бедренное или аорто-бибедренное шунтирование (шунт протягивается от аорты сразу к двум ногам). При поражении бедренной артерии выполняется бедрено-бедренное или бедрено-подколенное шунтирование.
В качестве обходного шунта используют либо собственные вены пациента, либо искусственные сосуды из синтетических материалов только известных зарубежных производителей BARD®, GORE-TEX®, которые не отторгаются организмом.
Операции на брюшной полости проводятся под общим наркозом. Шунтирование на нижних конечностях, как правило, выполняется под проводниковой анестезией. Во время операции в обязательном порядке используется увеличительная оптика позволяющая качественно работать с артериями конечностей диаметром от 10 до 3 мм. Операция продолжается несколько часов. Поскольку большинство пациентов в пожилом возраст, как правило, имеют несколько сопутствующих заболеваний, поэтому после операции пациент на одни сутки переводится для наблюдения и лечения в отделение реанимации и анестезиологии. В хирургическом отделении №2 после таких операций обычно находятся 7 – 10 дней.
В случае наличия у пациента локального поражения артерии или наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить «открытую» сосудистую операцию используется эндоваскулярное лечение – это ангиопластика и стентирование артерий. Накоплен большой опыт эндоваскулярного лечения поражения артерий всех сосудистых бассейнов, от артерий сердца и аорты, до артерий стопы, которые особенно часто поражаются при сахарном диабете.
Критическая ишемия конечностей, как правило, возникает на фоне многоэтажного атеросклеротического поражения и сопровождается болями в покое, образованием трофических язв и некрозами (гангреной) пальцев и стопы. В таких случаях обычно пациенту предлагают ампутацию, но, как правило, конечность можно спасти. Проводятся одномоментные двухэтажные сосудистые реконструкции, например аорто-бедренное и бедрено-подколенное шунтирование, либо шунтирование артерий голени с использованием микрохирургической техники. Одними из первых на Дальнем Востоке в клинике стали выполнятся гибридные операции, которые получают всё большее распространение за рубежом. Данная методика произвела своего рода «революцию» в сосудистой хирургии, появилась возможность спасать, казавшиеся безнадёжными раньше, конечности или оперировать пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Суть методики заключается в том, что одновременно проводится открытая (шунтирующая) и эндоваскулярная операции (баллонная ангиопластика и стентирование), позволяющие восстановить прямое артериальное кровоснабжение конечности даже при наличии массивного многоэтажного поражения.
В отделении также проводится лечение такого состояния как острая ишемия конечности, возникающая при эмболии или тромбозе артерии. В стационаре при подозрении на эмболию в экстренном порядке выполняется ультразвуковая диагностика и при необходимости ангиография и в срочном порядке проводится операция по извлечению тромба – эмболэктомия. Во время этой операции вскрывается просвет артерии и извлекается эмбол или тромб. Если его протяжённость большая, то используются специальные устройства – зонд Фогарти. Это катетер, который заводится за тромб, затем наполняется специальный резервуар на его конце в виде шарика и его помощью извлекается тромбы. При тромбозе можно несколько дней дообследоваться, установить точный диагноз и провести предоперационную подготовку. Операции при тромбозах технически сложней, так как необходимо восстановить проходимость сосудов, измененных атеросклерозом. Могут потребоваться операции шунтирования или протезирования тромбированных артерий. В случае острой ишемии конечности, особенно при поражении артерий голени также с успехом используются эндоваскулярные методы лечения – ангиопластика и стентирование.
-
Хирургическое лечение заболеваний экстракраниальных артерий
Любые нарушения мозгового кровообращения, в том числе преходящий или транзиторные ишемические атаки должны служить поводом для детального обследования основных артерий, кровоснабжающих мозг. В странах Западной Европы в последние 20 лет наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости ишемическим инсультом, что говорит об успехах диагностики и правильном подходе к профилактике. Ежегодно в Западной Европе и США выполнятся сотни тысяч операций по удалению бляшек из сонных артерий, что привело к значительному снижению инвалидизации населения от инсультов. К сожалению этого не скажешь про Россию. Очень часто сосудистого хирурга зовут к уже парализованному пациенту, когда наступил полный тромбоз сонной артерии, погибла часть ткани головного мозга и ситуацию исправить уже нельзя.
Показания к реконструктивным операциям на магистральных артериях головы:
• Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и более % при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или при перенесенном инсульте в области кровоснабжения этой артерии;
• Патологическая извитость сонных артерий, при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или перенесенного инсульта;
• Атеросклеротическая бляшка или кинкинг в позвоночной артерии при наличии симптомов вертебро-базилярной недостаточности и отсутствии других причин неврологических расстройств;
• Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и без признаков недостаточности мозгового кровообращения, но при необходимости операции на сердце или брюшной аорте.
Существует 2 вида операций при стенозе сонных артерий – открытая (каротидная эндартерэктомия) и эндваскулярная (баллонная ангиопластика и стентирование сонной артерии). В отделении выполняются обе операции. Исходя из структуры бляшки, степени стеноза и анатомии сонной артерии, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента вариант. Каротидная эндартерэктомия заключается в том, что через небольшой разрез на шее выделяется сонная артерия, вскрывается её просвет и удаляется атеросклеротическая бляшка. Затем артерия зашивается. Операция проводится под общим наркозом и длится, как правило, около 2 часов. После неё пациент находится в отделении от 7 до 10 дней.
При патологической извитости сонной артерии выполняется открытая операция – под общим наркозом выделяется извитой сосуд, после наложения сосудистых зажимов удаляется его изменённая часть, так чтобы после сшивания концов артерии получился прямой, без изгибов сосуд. Накладывается сосудистый шов и запускается кровоток. После операции пациент уходит домой на 5-7 день.
Во время баллонной ангиопластики и стентирования сонной артерии через прокол в бедренной артерии в просвет сонной артерии вводится сначала специальная ловушка в виде «корзинки», которая защищает головной мозг от случайно оторвавшихся кусочков бляшки во время баллонной дилятации артерии. Затем просвет стенозированной артерии расширяется с помощью специального баллона и для профилактики повторного сужения сосуда в этом месте устанавливается особую спираль – стент. Операция длится не более часа под внутривенным наркозом. После неё пациент выписывается домой на 3 – 5 день.
При стенозе и окклюзии (полного закрытия просвета) подключичной артерии у пациента появляются боли в руке при физической нагрузке и упорное головокружение, так как кровоснабжение руки начинает происходить, путём обкрадывания артериального кровотока в головном мозге. Называется это состояние – Steel-синдром. Оно опасно развитием ишемического инсульта в задних отделах головного мозга. В случае диагностики данного заболевания по данным ультразвукового сканирования артерий и подтверждения диагноза во время ангиографии, пациенту предлагается хирургическое лечение – открытая или эндоваскулярная операция. Это сонно-подключичное шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование подключичной артерии. Эти операции позволяют восстановить кровообращение в руке, устранить головокружение и исключить опасность развития инсульта.
-
Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты и артерий конечностей
Аневризмой называется особое мешотчатое расширение стенки артерии, которое возникает вследствие истончения ее стенки. Не все аневризмы требуют немедленного лечения. Если аневризма имеет маленькие размеры, то врач может предложить выжидательную тактику.
Когда аневризма достигают жизнеугрожающих размеров, пациенту предлагается оперативное лечение, так как согласно мировой статистике - смертность от осложнений аневризм брюшного отдела аорты (учитывая догоспитальную и периоперационную летальность) составляет 90% в лучших клиниках мира, в то время как смертность при плановых операциях по её поводу остаётся в пределах 5%. Операция по поводу аневризмы проводится под общей анестезией. Лечение может заключаться либо в замене пораженного участка аорты сосудистым синтетическим протезом, либо в установке стента. Выбор метода лечения аневризмы зависит от многих факторов, таких как размер, локализация и форма аневризмы, а также общее состояние пациента.
Открытое хирургическое вмешательство. Если аневризма вызывает определенные симптомы (боль, пульсирование и т.д.) или диаметр ее больше 5 – 5,5 см, либо в динамике отмечается увеличение ее диаметра, то хирург может предложить Вам открытое хирургическое вмешательство. Смысл данной операции заключается в том, что во время операции удаляется ослабленный измененный участок стенки аорты, и заменяется особой «трубкой» - аортальным протезом. Протез делается из специального прочного синтетического материала, диаметром и размером как здоровая аорта. Вшитый протез аорты позволяет крови беспрепятственно течь дальше, к ногам. После операции больной пребывает в больнице 7-10 дней. Полный курс реабилитации может занять около 2 месяцев.
Эндоваскулярное вмешательство - более современный метод лечения аневризм аорты (и не только аорты) в таком виде эндоваскулярной хирургии, как стентирование. Термин «эндоваскулярный» означает, что операция проводится внутри сосуда с помощью специального катетера, который вводится в просвет сосуда. Этот вид операций является малоинвазивным. Это означает, что для проведения операции хирургу требуется произвести всего лишь маленький разрез в области паховой складки, через который вводится катетер. Во время операции производится съемка рентгеновского изображения в режиме реального времени, что позволяет хирургу контролировать процесс проведения катетера в сосуде. Далее хирург вводит в просвет аорты специальное приспособление – стент. Это цилиндрической формы проволочный каркас, который укрепляет стенку аорты. Реабилитационный период после такого вида операции всего 2 – 3 дня. Однако, после операции требуется довольно частое проведение рентгенологического контроля за состоянием и функционированием установленного стента. Кроме того, может случиться так, что этот метод вам не подходит, например, если имеется патология почек, или выраженный изгиб аорты в области аневризмы.
-
Создание сосудистого доступа – артериовенозной фистулы пациентам с хронической почечной недостаточностью, находящимся на хроническом гемодиализе
У пациентов с хронической почечной недостаточностью рано или поздно возникает необходимость создания артериовенозной фистулы, позволяющей несколько раз в неделю проводить сеансы гемодиализа. В отделении накоплен большой опыт создания таких фистул или реконструкции «старых», когда кровотока по ним становится недостаточно для эффективного гемодиализа. Операция проводится под местной анестезией и длится 1-2 часа. В обязательном порядке для создания сосудистого анастомоза используется увеличительная оптика, позволяющая аккуратно сшить между собой артерию и вену диаметрами от 2 до 4 мм. В этот же или на следующий день после операции пациент уходит домой. Для оценки адекватности созданной фистулы в операционной имеется ультразвуковой флоуметр, позволяющий сразу же во время операции оценить объемную скорость кровотока по вновь созданной фистуле.
-
Комплексное лечение и ведение пациентов с сахарным диабетом и диабетической стопой
В отделении накоплен большой опыт лечения пациентов с сахарным диабетом и поражением артерий. В обязательном порядке проводиться подробное ультразвуковое исследование всех сосудистых бассейнов и коронароангиография, позволяющие точно оценить степень, характер и протяжённость поражения сосудов. После этого сосудистый и эндоваскулярный хирург выбирают для пациента оптимальный план оперативного лечения, позволяющий максимально восстановить кровообращение в поражённой конечности.
В ведущих зарубежных клиниках очень часто для лечения атеросклеротического поражения артерий при сахарном диабете используются эндоваскулярные технологии. В нашем отделении уже несколько лет проводятся такие операции, позволяющие с помощью баллонной ангиопластики и стентирования восстановить кровоток в артериях голени и стопы. В случае закупорки (окллюзии) более крупных артерии с успехом используются открытые операции – обходного шунтирования и удаления атеросклеротических бляшек (эндартерэктомия).
Очень часто трофические изменения кожи и некрозы на стопе у больных с сахарным диабетом упорно прогрессируют, но восстановление кровообращения позволяет остановить этот процесс, либо значительно уменьшают уровень ампутации конечности. Удаляются лишь необратимо погибшие ткани на стопе, что приводит к сохранению опорной функции конечности или её эффективному протезированию. Активная хирургическая тактика и лечение пациентов с сахарным диабетом и поражением артерий в сосудистом отделении позволило давно отказаться от выполнения ампутаций на уровне бедра, что, к сожалению, очень часто продолжает происходить в общехирургических стационарах.
-
Малоинвазивная торакоскопическая симпатэктомия (хирургическое лечение ладонного и подмышечного гипергидроза)
В настоящее время в связи с развитием новых медицинских технологий удалось коренным образом улучшить результаты лечения гипергидроза и добиться полного выздоровления. При лечении повышенной потливости ладоней и подмышечных впадин, а также выраженного покраснения лица главным методом лечения является так называемая эндоскопическая симпатэктомия, которая заключается в следующем: выполняются 2 или 3 прокола в подмышечной области длиной по 5 мм, через них вводится миниатюрная телекамера, дающая возможность наблюдать процедуру на экране монитора, и один или два специальных манипулятора. После этого удаляется небольшой участок симпатического нерва в грудной клетке. Вся процедура занимает 20-30 минут и проводится с двух сторон под общим обезболиванием. Пациент может быть выписан домой через 2-3 дня. Поскольку именно симпатический нерв вызывает повышенное потоотделение, его удаление приводит к прекращению этой неприятной симптоматики. Процедура дает отличный косметический эффект – скрытые в подмышечной области 2 или 3 точечных прокола практически не видны.
В настоящее время в мире накоплен огромный опыт эндоскопической симпатэктомии при гипергидрозе (опубликованы результаты нескольких тысяч симпатэктомий), изучены отдаленные результаты. Оказалось, что 95-98% пациентов довольны результатами симпатэктомии. Непосредственно после выполнения процедуры больные отмечают, что впервые за много лет их руки стали теплыми и сухими. Положительный результат со временем не снижается. В случаях выраженного покраснения и потоотделения на лице это состояние также обычно проходит. Кроме этого, во многих случаях одновременно достигается и коррекция усиленного потоотделения стоп.
Таким образом, для пациентов, страдающих повышенной потливостью, в тех случаях, когда другие способы лечения эффекта не дали, эндоскопическая симпатэктомия являются достаточно простой и безопасной процедурой, дающей быстрое, полное и окончательное решение проблемы.
